1	会社名
2	担当者氏名
3	担当部署名
4	所在地
5	ＴＥＬ
6	Eメール
経験についてお聞きします（記入者ご本人か担当される方のどなたかでもかまいません）
7	草木染色の経験はありますか？	・・・＜選択項目＞・・・ 経験はない 手染めをしたことがある 機械染めをしたことがある 本番生産をしたことがある
8	草木染色の知識はありますか？	・・・＜選択項目＞・・・ あまりない 本で読んだ程度 実際に染められる 研究している
9	化学の知識はありますか？	・・・＜選択項目＞・・・ あまりない 高校程度 大学の一般教養程度 大学の専門課程以上
工場の設備などについてお聞かせください（のチェックボックスは、いくつでも記入してください）
10	繊維の種類は何ですか？	綿 絹 羊毛 麻 レーヨン　　その他
11	染色機の種類は何ですか？	液流染色機 カセ染色機 マイヤー 製品染め用染色機（）
12	主な最終製品は何ですか？
13	水質は何ですか？	・・・＜選択項目＞・・・ 地下水 工業用水 一般水道水 自然水（川など）
草木染色をどのような体制で扱いたいかお聞かせください。
14	自社販売までお考えですか？	・・・＜選択項目＞・・・ 染色のみ 販社への提案まで 自社販売もする 未定
15	スタッフは？（企画・販売を含む）	・・・＜選択項目＞・・・ １人 ２〜３人 ４人以上 専属部署がある（作る）
16	オーガニックコットン・ウールを対象？	・・・＜選択項目＞・・・ 重点的に扱いたい できれば扱いたい 特にこだわらない 扱う予定はない
どのような指導を望まれますか？
17	毎月の出張指導	・・・＜選択項目＞・・・ 月に１日 月に１回で２日間 月に１回で３日以上 月に２回で１日ずつ 毎週１日ずつ もっと頻繁に
18	指導内容	・・・＜選択項目＞・・・ 技術理論重視 実技重視 平均的に
19	Ｅメールでの応答	・・・＜選択項目＞・・・ 頻繁にしたい 補助的にしたい あまりしたくない
20	企画・販売についてのガイダンス	・・・＜選択項目＞・・・ 重視したい 必要な部分だけ あまり必要ない 必要ない 未定
21	期間は？	・・・＜選択項目＞・・・ 短期集中で 日常業務に支障がない程度に じっくりと長期で 未定

その他なんでも、お聞きになりたいことや、伝えたいことなど